Feketén-fehéren a „Zöld könyvről"
Írta: Rendszergazda Dátum: 2006.08.10. 11:00:26
Az egészségügy átalakításának programja rohamléptekkel megkezdődött a nyári szabadságolások alatt, így természetesen érdemi vitára nincs lehetőség. Másrészről pedig a társadalmi vitát helyesnek tartom, de egyben demagógnak is. Aki szakemberrel találkoztam eddig, azok általában elkeseredettek, ugyanis a reform nem csak ebben a „Zöld könyvben” van „becsomagolva”. Elemeik tetten érhetők a Határozatok Tárában, ilyen pl. az ÁNTSZ Központi Intézeteinek (Országos Munka- és Foglalkozásegészségügyi Intézet, Országos Élelmezés és Táplálkozástudományi Intézet) kivétele az ÁNTSZ és az Egészségügyi Minisztérium irányítása alól. Ilyen az ÁNTSZ radikális létszámcsökkentése a köztisztviselők létszámának csökkentésén belül, holott mi szakemberek, évek óta tudjuk, hogy az ÁNTSZ eltérő mértékben ugyan, de súlyos létszámhiánnyal küzd, ami a járványügyi biztonság és a most EU harmonizációval bevezetődő új kémiai biztonság bevezetését súlyosan veszélyezteti. Ilyen elem a minimálbér kétszerese utáni TB járulék befizetése, a vállalkozó (a háziorvosok több mint 90%-a vállalkozó) háziorvosok esetében, akik „kvázi” vállalkozó révén felülről zárt OEP büdzséből – ami reálértékben évek óta csökken – még az alkalmazottaikat sem fogják tudni kifizetni, nem beszélve a villany, víz, rezsi, gyógyszer stb. költségekről. Egy rendelettel a foglalkozásegészségügyi orvosok majdnem minden jogát megvonták, így azok az 1997 óta hangsúlyosan jelenlévő, kimutathatóan hasznos preventív tevékenységüket nem fogják tudni kifejteni. A megkoronázása a „Zöld könyvön” kívüli egészségügyi jellegű és azt befolyásoló tervezeteknek (amely a Hetek c újság augusztusi 1. számában jelent meg), mely nem igazán vádolható kormányellenességgel, egy Faluvég c. kerekasztal beszélgetés kivonata. Mihályi Péter az És-ben is sokat publikáló egészségügyi közgazdász, az Államreform Bizottság tajga többek között kijelentette, hogy a falu egy „korszerűtlen” települési forma, Nyugat-Euróbában nincsenek falvak (SIC!), és a lakosságot rá kell bírni arra, hogy az aprófalvakból elköltözzenek, és miután a bankok elmentek, be kell zárni a postát, iskolát, orvosi rendelőt… A kör itt bezárul. Clausura rebus, hic stantibus, tehát egy olyan leépítő restrikciós komplex reformcsomag képe bontakozik ki ezen elemekből, ami nem számít az alapellátásban dolgozók sem gyógyító, sem preventív (megelőz) tevékenységében. A prevencióért felelős, és az azt kivitelező ÁNTSZ súlyos leépítése történik meg, azaz alapvetően – és még akkor a „Zöld könyvről” nem is beszéltünk – súlyos preventív vagy megelőzés ellenes tevékenységek vannak születőben. (Arról nem is beszélve, hogy 300 lelkes falvaknak nincsenek önálló háziorvosaik, hanem az ilyen településeken több falu lakosaiból gyűjti össze az orvos a TAJ kártyákat, hiszen számítások szerint 800-1.000 TAJ kártya alatt még magát sem tudja eltartani, nem hogy körzetét. Ebbe a kontextusba helyezve a „Zöld könyvet” érthetőek azok az intézkedéstervek, amelyek a „Zöld könyvben” megfogalmazódtak.
A nemzetközileg elfogadott modellek értelmében az egészségünket meghatározó tényezők kb. 80-85-90%-a egészségügyön kívüli: életmód, táplálkozás, környezet (50%), genetikai faktorok (25-30%), kb. 10-15% oktatási, szociális, társadalmi, környezeti stb., és az egyes országok fejletségétől függően az egészségügyi ellátórendszer áltagosan 11%-ot jelent.
A „Zöld könyv” kizárólag az egészségügyi ellátórendszerre koncentrál, és ez a legnagyobb hibája. Ha egy általános egészségügyi/népegészségügyi reform részeként finanszírozási/biztosítási reformot óhajtanánk csinálni, nos a benne foglalt anyag ahhoz is kevés lenne, ugyanis csak ötletek, de megoldások nincsenek benne. Olyan ez, mintha a házépítést a tetőn kezdenénk, és az alapokkal folytatnánk. Az egészségügy gyógyító oldala – tetszik nem tetszik – profitorientált, a megelőző oldala nem, és ettől állami feladat. Ennek megfelelően az OEP finanszírozása is úgy néz ki, hogy kb. 95-98%-ban a gyógyítást finanszírozza, a maradékkal pedig a prevenciót, a másodlagos megelőzést, abból is a szűrővizsgálatokat. A „Zöld könyvben” az egészségügy szerepelőin belül sehol nem szerepel az alapellátás, foglalkozásegészségügyi ellátás, a szakrendelőkkel kapcsolatos kérdések, az egyetemi klinikák kérdései (én magam nem láttam, de olyan tervezet kering közkézen, amelyik az oktatást, kutatást, gyógyítást meg próbálja szétválasztani az orvostudományi karok esetében, ami azért is nonszensz, mert a legmagasabb szintű befejezett ellátást ezeken a helyeket kell nyújtani, itt folyik a medikusok képzése, oktatása, és a magyar tudományosság jelentős részét kitevő kutató munka, feladatai tehát mindig többek és komplexebbek, mint egy megyei kórházé). Ezzel szemben kizárólag a fekvőbeteg ellátás finanszírozási kérései kerülnek a középpontba, aminek sok oka van, sok mindent meg is kell oldani, de ez nem lehet egy egészségügyi program önmaga. A „Zöld könyv” célja kevés, ugyanakkor kizárólag nagyon sok pénzről szól. Kiindulási lapjai, a premisszák rosszak, hiteltelenek, kiragadottak, és számos csúsztatást tartalmaz a nevek nélküli, forrásmegjelölés nélküli anonim anyag. Az elmúlt 15 évben, mint köz/népegészségtannal foglalkozó intézetvezető egyetemi tanár volt szerencsém véleményezni minden eddigi kormány népegészségügyi programját. Egyik sem nélkülözte a megelőző szemléletet, arányosnak volt mondható, így szakértői szemmel nyugodtan kijelenthetem, kontinuitást ez a program nem vállal a korábbiakkal, a nemzet egészségére vonatkozó célokat nem vállal fel, nem deklarál, stratégiája és taktikája nincs, olyan mintha valamelyik biztosító társaság képviselője írta volna meg. A lényeg nincs benne, részben rajta kívül találhatók meg (ld. fent), vitázni vele nem lehet, mert pont az nincs benne, amit fontos volna, és aminek benne kellene lennie szellemiségénél fogva, az sincs benne.
Kezdjük ez utóbbival. Nincs benne deklaratíve a több biztosítós reformelképzelés, amely a FIDESZ kormányprogramjában is benne szerepel, s melyek az államosításig Magyarországon is működtek. Ezzel szemben benne van egy olyan biztosítási csomag, amely nem erről szól, és a több fokozatú biztosítás mellett táppénzbiztosítás, ápolás biztosítás stb. egy olyan rendszert vizionál, ahol az állampolgár a pénzét zömmel biztosításokra költi (gyarmati, félgyarmati forma), a co-payment (hozzájárulások) mindezt csak fokozzák. A sajtó tele van az ún. vizitdíj problémával. A vizitdíj önmagában nem oldja meg a forráshiányt az egészségügyben, ahhoz elengedhetetlen a privát tőke invesztíciója, amely jelenleg is folyik, működik. Ez ténykérdés. A különböző „Zöld könyvön” végigvonuló elképzelések kizárólag a lakosságból próbálják kisajtolni a többlet forrásokat ebben a programban abból a túladóztatott lakosságból, akinek az átlagos jövedelme az uniós szint 8-ada, 10-ede. De visszatérve a vizitdíjra, az elsősorban a háziorvosokat fogja érinteni, akik területileg egyenetlenül helyezkednek el, alulfinanszírozottak, éppen most fogják lehetetlenné tenni őket, súlyosbítva eddigi terheiket szeptember 1-től egy új jelentési köztelezettséggel, akik közel fele nyugdíjas korú, a zöme a nyugdíj előtti „Ratkó„ generációhoz tartozik, az ő paraszolvenciájuk olvadt el az infláció kapcsán, s ha a vizitdíjat vagy legújabban a számlaadási kötelezettséget bevezetik, akkor nyugodtan ki lehet jelenteni, hogy a magyar egészségügy első vonala, amely a gyógyítás mellett jelentős preventív tevékenységet végez (azt is finanszírozás nélkül) eltűnik, kiürül. A napi több tucat rendelőbe látogató és jó néhány beteget látogató orvos így sem fér bele a munkaidejébe, nemhogy akkor, ha számlát ad minden beteg után. Másrészről a vizitdíj el fogja vinni a háziorvosok paraszolvenciáját, nem fog belekerülni a finanszírozásukba, és könnyen megjósolható, hogy megrontja majd a meglévő orvos-beteg bizalmi viszonyt, azaz semmire sem jó. Ezzel szemben a szakrendelőkben és a fekvőbeteg gyógyintézményekben – ahol eddig is a paraszolvencia 90%-a „landolt” – megmarad. A betegek önbizalmát nem növeli, kiszolgáltatottsága már csak betegségénél fogva is megmarad, az orvos erkölcsi és anyagi problémáit nem oldja meg.
Az erkölcsi megbecsülés a II. világháború óta folyamatosan csökken, az ’50-es években ellenség volt az orvos, akik fizetésébe 1951-ben egy párthatározattal építették be a paraszolcenciát, amely az előző rendszer által létrehozott eleinte támogatott, majd tűrt kategóriába tartozó intézmény lett. (Nem sokkal ezelőtt csökkentették a közalkalmazottak és köztisztviselők bérét 5-ödére, -6-odára, hivatkozva a szocialista rendszer „felsőbbrendűségére”). Így ma egy kezdő orvos fizetése nem sokkal haladja meg a minimálbért szemben egy kezdő jogász, közgazdász 3-4-szeres fizetésével. Egy főorvosé, egyetemi adjunktuség kb. 200-250.000 Ft havonta, egy egyetemi tanáré kb. 500.000 Ft. s akkor még nem beszéltünk a versenyszféráról. A dolog alfája és omegája az orvos-egészségügyi dolgozók bérének tisztességes rendezése elérve azt, hogy a táradalom megbecsülje orvosait, legalább mint jogászait, közgazdászait. Ezen alapkérdés megoldása nélkül rövidesen nem lesz kikkel végrehajtani még ezt a felemás programot, sem, ugyanis a ma már nyelvtudással is rendelkező fiatal orvosok mintegy 30%-a itt fogja hagyni az országot megfelelő regenerációt nem biztosító életnívó híján, és a fokozódó orvos és egészségügy ellenesség társadalmasulásával. A „Zöld könyv” adatai helytelenek, nem ennyi orvos hagyta itt az országot, egyes régiókban a kezdő, rezidens orvosok számára meghirdetett helyek még a szülész-nőgyógyász sztárszakma esetében is betöltetlenek maradnak, Nyugat-Magyarorságon megindult a lassú migráció, az orvostanhallgató képzés kvótáját titokban 190-ről 160-ra csökkentették, nem lesz megfelelő mennyiségű és minőségű szakember az országban. Ki lesz az a bolond, aki erkölcsi és anyagi megbecsülés teljes hiányában fog dolgozni, ráadásul úgy, hogy a saját Minisztériuma, az Egészségügyi Minisztérium kifejezetten nem orvos és ápolónő barát program alapján kíván cselekedni. Dőreség lenne azt gondolni, hogy a kis kórházak megszűntetésével a kezelt orvos privatizált formában jobban meg lenne fizetne, megfelelő struktúra fog létrejönni, mert Magyarországon a logisztikai rendszerek nem olyanok, hogy ezt meg lehessen tenni. Az éppen csak oldódó epidemiológiai válság, és a születéskor várható átlagos élettartam kedvező alakulásában kiemelt szerepe volt a stroke (agyvérzés), hypertonia (szívinfarktus) ellátásának javulása, az időben való orvoshoz jutás, a szövődmények megfelelő kezelése, a tercier prevenció miatt. Ezek kezelésében döntő az orvoshoz való jutás, és a megfelelő terápia elkezdése. Könnyen belátható, hogy a mai magyar viszonyok mellett (út, autó, közlekedés) az ellátás rovására fog menni, ha nem rendelkezünk megfelelő számú és minőségű sürgősségi centrummal. A kórházi ágyak leépítése 1995-ben (több mint 10.000) megtörtént, a további leépítés, és megtartja majd az épületet, az infrastruktúrát, légkubust, az OEP ugyanis teljesítmény után fizet nem ágyanként, vagy orvosonként. Emellett ott maradt az OEP büdzsében az olyan támogatások rendszere, melyeknek nem kéne ott lenniük, pl. szanatóriumok, fürdőjegy és egyéb olyan szolgáltatások, amelyeket gondozás címszó alatt egészséges emberek vesznek igénybe, becslések szerint több tízmilliárdos költséget okozva így a társadalombiztosításnak. Ugyancsak több tízmilliárdos fölösleges kiadást okoznak a duplikát, triplikát vizsgálatok amelyeket el lehetne kerülni, az indokolatlan hívások, indokolatlan orvos-beteg találkozások (talán ezt az egyet fogja csökkenteni a vizitdíj), a tüdőgondozók rendszerének fenntartása, ahol a ma már senki által nem ajánlott tüdőszűrést végzik (a tbc minimalizált népegészségügyi probléma, amelyben nagy szerepük volt a tüdőszűrőknek, de ma már túladottá vált, tüdőrák korai szűrésére nem alkalmasak, ugyanakkor komplex szűrőközpontokat lehetne kialakítani népbetegségekre vonatkozóan, diabétesz, csontritkulás, szűrhető daganatos betegségek, mint vastagbél, végbél, gyomor, emlő, cercix, méhtest, ovarium, prosztata, here, pénisz, pajzsmirigy, bőr ,és egyes hematológiai daganatok. A rendszerváltás után kialakuló munkanélküliség iszonyúan megterheli a szociális kiadásokat, az indokolatlan rokkantosítások tömkelege, táppénz, rehabilitáció, idő előtti nyugdíjak formájában.
Egyes krónikus betegek centrumokban történők egységes gyógykezelése, mint az onkológiai betegeké, szakmai szempontból helyesnek mondható, így érték el a magyar hematológusok, hogy a fehérvérűségbe, és más rosszindulatú vérképzőszervű betegségben szenvedőket egységes elvek alapján centrumokban kezeljenek, és ezért van az, hogy a magyar hematológia világhírű, és betegeik túlélési esélyeik olyanok, mint a nálunk fejlettebb országokban.
A kiindulási tézis, miszerint a magyar egészségügyi ellátórendszer egyenetlenségei miatt kisebb a születéskor várható átlagos élettartam, alapvetően rossz. Ez már a XIX. században is 5-6 évvel kevesebb volt mint az akkori Angliában, amin a XX. sz. történelme, de különösen a létező szocializmus csak rontott. Börzsönyi professzor 1989-ben kimutatta, hogy az ún. születéskor várható átlagos élettartam a két Németország között (azonos természeti, gazdasági, de eltérő társadalmi körülmények mellett) 40 év alatt úgy alakult, hogy akkor a volt NDK állampolgárai átlagosan 6-7 évvel rövidebb életkorra számíthattak. Az akkori lista végén kizárólag az akkori szocialista kormányok álltak.
Magyarországon. az 1876. évi XIV. egészségügyi törvény világszínvonalú egészségügyet teremtett meg, amit a két világháború között világszintű közegészségügy felépítése folytatott, és bár mennyiségi szemlélettől vezényelve, de az ún. szocialista egészségügy sem volt rosszabb, mint a nyugat-európai. S hogy nem az egészségügyi ellátórendszerrel van a probléma az az is mutatja, hogy az 1970-es évek elején az egészségügyi mutatók, a születéskor várható átlagos élettartam, a különböző népbetegségek morbiditási és mortalitási adatai hasonlóak voltak a nyugat-európai országokéhoz. Mi történt, hogy az 1980-as évek elejétől drámaian romlottak a halálozás, az elkerülhető halálozás, a többlethalálozás mutatói a középkorú aktív lakosság körében (míg 18-20 éves korig ugyanezek a mutatók ugyanolyan jók mint Nyugat-Európában, sőt 65 év felett is)? Az egészségügyi ellátórendszert fejlesztették, tehát biztosan nem ez az oka az ún. epidemiológiai krízisnek, amely a ’90-es évek közepére érte el a mélypontját, együtt a rossz demográfiai mutatókkal. Mivel állami népegészségügyi programok voltak helyes célokkal, de minimális pénzzel, a piacra belépett új, magas vérnyomás ellenes szerek hatására látványosan javult a szív és érrendszeri betegségek halálozása, 2001-től részben a daganatos betegségeké is, és mint ezt Józan doktor leírta, az epidemiológia történetében páratlanul rövid idő, mintegy 10-12 év alatt a születéskor várható átlagos élettartam 3,2 évvel megnőtt. Közben az egészségügyi ellátórendszer finanszírozása folyamatosan csökken reálértéken, ma kb. 60%-a az 1990-esnek. Mi következik ezekből? Szociológusok feltételezése szerint az 1956-ot követő 1963-as „kiegyezés” lehetővé tette a „gulyás” szocializmus kialakulását, ahol elérhető volt az olcsó sertéshús, kenyér, alkohol, cigaretta, és ennek a fogyasztása. Ezek következményei (túlevés, túlivás) olyan civilizációs népbetegségek, mint a kardiovaszkuláris megbetegedések és a rosszindulatú daganatok. A lappangási idő kb. 15-20 év. S ha egybevetjük a magyarországi morbiditási (megbetegedési) és mortalitási (halálozási) adatokat, akkor drámai az egybeesés az életkörülmények és a káros szokások változása, és ezen betegségek halmozódása között. Ma is néhány betegségcsoport a fentiekből a 12-es uniós átlaghoz képest 2-2,5 szerese Magyarországon. Boján professzor Debrecenben a ’90-es évek közepén felismerte, hogy a fenyegető epidemiológiai válság okai az ezen betegségek által okozott extrahalálozás, többlethalálozás, aminek nem kellene bekövetkeznie. Ezen viszont nem az egészségügyi ellátórendszer tud változtatni, hiszen mint előbb jeleztük, csak töredékéért felelős ezen betegségek kialakulásának, szerepe a szekunder pevencióban, a korai felismerésében, és a tercier prevencióba, a különböző szövődmények felismerésében van, de abban igen nagy. A „Zöld könyv” talán ezen utolsó elemet involválja, bár mint célt, nem említi meg. A szeunder prevenciót, szűréséket szintén nem priorálja. Az egészségügy egy olyan szeletkéjére koncentrál, amelynek minimális a nép/közegészségügyi jelentése. Tényszerűen nem igazak a magyar egészségügy finanszírozásáról hozott adatok, mert a 8% körüli GDP átlag, a magyar GDP 8%-a amely tényszerűen jóval kisebb mint az uniós áltag, ezért az egy főre vetített egészségügyi kiadás töredéke az éves átlagnak – néhányszáz dollár. Ugyanakkor a 2 héttel ezelőtt HVG-ben megjelent OECD jelentés a 3. leghatékonyabbnak tartja a magyar egészségügyet a per capita összeghez képest. Ténykérdés, hogy a kétségtelenül zavaros finanszírozású egészségügyi rendszer kifejezetten hatékonyan működik, ezt bizonyítandó a daganatos betegségek halálozási sorrendjéhez viszonyítva is, ahol pl. az USA 6.000$/fő/ év finanszírozásával relatíve rosszabb eredményt tud felmutatni az egész népesség szintjén a daganatos betegségek esetében. (Ez meg arra a tételre emlékeztet engem a ’90-es évek közepéről, amikor azt hangsúlyozták, ha több pénz lesz az egészségügyben mert forráshiányos, akkor automatikusan megoldódik a finanszírozás is, mert az a gazdálkodás függvénye. Most mintha erről nem is lenne szó.)
De a legnagyobb hiba a „Zöld könyvben”, ami benne sincs a koncepcióban: ha nem tudjuk csökkenteni a nem fertőző népbetegségek morbiditását és mortalitást, akkor az amúgy is öregedő magyar populációban várhatóan még nagyobb létszámban kerülnek diagnosztizálásra (ez utóbbi a szűkülő kapacitás miatt kérdéses lesz), regisztrálásra, pl. rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők, szív- és érrendszeri betegségek. Ez a nagy létszámú beteganyag kellene beáramoljon egy szűkített kapacitású ellátórendszerbe, ahová nem mindenki jut be. Aki bejut, azoknak jobbak lesznek az ápolási körülményei, jobb minőségben és tovább fog élni, azonban ez a népesség szintjén még csak statisztikailag sem fog megjelenni az olyan hibásan kitűzött stratégiai mutatókban, mint hogy néhány év alatt 6 évvel csökkent a születéskor várható átlagos élettartam, ez hátrány az uniós átlagra, és főleg a fenti intézkedések hatására. Aki vette magának a fáradtságot és végigolvasta ezt a kijózanító írást, világosan fogja látni, ez epidemiológiai, statisztikai, biológiai, orvosi, logikai értelemben lehetetlen. Azért is lehetetlen, mert ennek a csökkentésére nagy hatásfokkal, de minimálisan 15-20 év alatt az ún. elsődlegese megelőzés, a primer prevenció képes, amelynek célja, hogy a betegség kialakulását megakadályozza. Erről szólnak a nagy népegészségügyi programok, ezen dolgoznak a háziorvosok, az ÁNTSZ, ennek révén lehet csökkenteni a megbetegedési és halálozási adatokat az esetek 90%-ában, így lehet elérni azt, hogy a magyarországi igen magas gyógyszerfogyasztást csökkenthessük (cui prodest?), így érhető el, hogy a magyar nemzet egészségi állapota javuljon. Nos, csak ez nem szerepel a „Zöld könyvben”, ami viszont igen, az nem erről szól. Szakemberként nem kívánnék politikai ízt adni a feltételezéseknek és latolgatásoknak, hogy miért történik ez így. Ha az összeesküvés elméletek híve lennék, még azt is gondolhatnám, hogy érdekcsoportok, pénz, piac áll a háttérben, ami nem meglepő ismervén a kuratív medicina természetét. Ez belefér egy programba, de része kellene legyen egy komplex népegészségügyi programnak, aminek a célja, az hogy megőrizze Magyarországon a fenntartható fejlődést, ami a jelenlegi tendenciákat, és munkaerőpiacot figyelembe véve, kb. 20 év múlva megáll, az ellátó rendszerek addig összeomlanak.
Mint megelőzéssel foglalkozó orvos csak azt tudom mondani, hogy az ellátórendszereket kell igazítani a megbetegedési és halálozási, valamint demográfiai mutatókhoz, nem pedig a le és átépített ellátórendszerhez a fenti paramétereket. A „Zöld könyv” logikája ezt a fordított logikát tükrözi, és ezt rendkívül veszélyesnek tartom.
Pécs, 2006. augusztus 9.
Dr. Ember István
intézetvezető egyetemi tanár
az MTA doktora