Az új Kormány egészségügyi programjának megismerése és tervei az orvostudomány képviselőiből a gyógyító oldalon is döbbenetet és enyhén szólva is értetlenséget váltottak ki, míg az orvostudomány preventív oldalának képviselői – legalábbis azok, akikkel magam konzultáltam – kővé dermedtek (különös tekintettel az új Miniszter népegészségügyre és népegészségügyi programokra tett megjelenéseire, amiből világossá vált, hogy NEM szerepel a prioritások között az egészségvédelem, demográfia, ÁNTSZ, stb.) Alaptézis az orvostudomány preventív (megelőző) és kuratív részre való felosztása, melyben a preventív általában non profit jellegű és állami feladat, míg a gyógyító (kuratív) lehet profitorientált és nem megelőző jellegű. Ez a hagyományos felosztás a különböző orvostudományi rendszerek közötti filozófiai különbségeket is markánsan meg szokta jeleníteni. Azonban a medicina minden oldalának képviselői konszenzusban vannak arról – amelyet minden orvostanhallgatónak tanítunk –, hogy az egészségtől a betegségig vezető úton, hosszú évtizedek alatt (lappangási idő) a különböző környezeti tényezők legalább 50%-ban (életmód, táplálkozás, mozgás, stb.), a genetikai tényezők egyre növekvő, de legalább 25-30%-ban hatnak egészségdeterminánsként és a betegségek kialakulására, kb. 10% körül van a szociális, oktatási, pszichológiai, stb. tényezők hatása. Átlagosan mindössze 11%-ban befolyásolják az egészségügyi rendszerek, az egészségügyi ellátás az egészségi állapotot. Ebbe beleértendő a biztosítás, a finanszírozás, az alapellátás, a kórház és a szakellátás, stb. Azaz a régi mondás szerint „az betegség nem az egészségügyben keletkezik, és nem is mindig ott vész el”, versus: az egészség nem az egészségügyben keletkezik, és nem ott vész el – ténykérdés. Ha egészségben akarjuk tartani a népességet – mi más lehetne egy Kormány célja –, ha azt akarjuk, hogy a születéskor várható élettartam növekedjen, hogy az egészségben leélhető életévek száma nőjön, hogy egészségesebbek maradjunk, az egészség mint cél megjelenjen, azaz egy társadalmi tőke, termelőerő és szociális tőke együttesen megjelenjen egy egészséges társadalomban, akkor el kell érni, hogy a betegségek ne, illetve kevéssé frekventáltan alakuljanak ki. Ez a primer prevenció, az elsődleges megelőzés, és ennek determinánsa 90%, amiről korábban volt szó.
Ha azt akarjuk, hogy a betegségeket korai stádiumban felismerjék, akkor szűrni kell és kiemelni a veszélyeztetetteket, ezt úgy hívjuk, hogy szekunder prevenció (másodlagos megelőzés). Ennek már kisebb a hatékonysága. Az előzőé kb. 25-30%, az utóbbié kb.5-7%.
A kialakult betegségek terápiája és szövődmények megakadályozása a tercier prevenció, ennek a legkisebb a hatékonysága.
Míg a primer prevencióval a megbetegedési arányt, a morbiditást (a megbetegedések számát), és a következményes mortalitást (halálozást) csökkentjük, addig a szekunder prevencióval csak a mortalitást, a tercier prevencióval pedig már csak a megbetegedett emberek kilátásait tudjuk javítani (terápia gyakran nem oki, hanem palliatív – tüneti), a letalitást, a betegségek veszélyességét tudjuk csökkenteni, de már az egészségesek kilátásait nem tudjuk javítani, azaz definitív megelőzést nem tudunk kifejteni. Könnyen belátható tehát, hogy legkomplexebben a primer prevencióval tudunk a leghatékonyabban tenni a populáció egészsége érdekében, amely hosszú távon, minimum 10-15 év alatt térül meg (egészségnyereségben és gazdaságilag is). Ilyen alapon indultak el a nagy népegészségügyi programok (Framingam tanulmány, Észak-karéliai, stb. tanulmány), melyek mintegy negyven év alatt a kardiovaszkuláris betegségek arányát úgy csökkentették a skandináv országokban, hogy ezek az országok a vezető helyről a legutolsók közé estek vissza, azaz ennyit javult a kardiovaszkuláris halálozási arány a programok hatására. Ezek egészségügyön kívüli szektorokat is involválnak, azonban maga az egészségügyi szektor összességében 11%-ban felelős betegségokozó tényezőként (sőt 10% alá esett).
Nos úgy tűnik, hogy kormányzatunk csak ezt a 11%-os szektort célozta meg, amely egészségügyi-közgazdasági szempontból fontos, hiszen potenciális profittermelő szférának tekinthető. Ugyanakkor, ha a mortalitást, morbiditást nem csökkentik, akkor az öregedő lakosságban az egyre hosszabb élettartamot elérő, egyre több krónikus betegségben, főleg szív- és érrendszeri, illetve daganatos betegségekben szenvedők egy szűkebb „keresztmetszeten” fognak átmenni, kevesebb orvossal működő rendszerbe jutva (várólista!!). Könnyen belátható, hogy a Ratkó-generáció nyugdíjba vonulásával ez a szisztéma sem lesz képes ellátni feladatát, még a kényszerűen csökkenő létszámú kórházakban sem, amelyeket finanszírozási restrikciókkal próbálnak megregulázni. Az egészségügy elsősorban nem csak fekvőbeteg gyógyintézményekből áll, s főleg nem csak azok finanszírozásából. Az elsődleges népegészségügyi cél és kérdés a lakosság egészségi állapotának javítása.
Ma e cél elhibázott, illetve az a prioritás, ami nem a legfontosabb a gazdasági érdek, de nem a nemzeti népegészségügyi érdek, s a kettő nem esik egybe. Rövid távon fűződnek ehhez érdekek, s ugyanakkor néhány hónap alatt irreverzibilis károkat képes okozni az egészségügy működésében, működtetésében. Magyarországon az elkerülhető halálokok, amelyek indikátorai a gyógyítás minőségének nem, vagy kevésbé indokolják a tervezett lépéseket. S még ha a morbiditást, mortalitást is sikerülne csökkenteni („output” oldal), az „input” oldal hiányával (natalitás) sincs kiegyensúlyozva a rendszer közép- és hosszú távon. Hát még akkor, ha kizárólag a kuráció financiális problémáit állítják célkeresztbe. Az a veszély vizionálható, hogy a komplex szemlélet helyett kizárólag a terápiára, finanszírozásra, és az ellátórendszerekre, a szak- és kórházi fekvőbeteg ellátásra koncentrálnak. (Az alapellátásra ugyanakkor nem, amelynek a reálértéken való finanszírozása már több mint 60%-al csökkent a bevezetése óta, és fontos szerepe van a prevencióban, viszont nem profitorientált a finanszírozása sem, de ma egyébként nem is prevenció centrikus.) Ezzel a szemlélettel úgy járhatunk, mintha egy házat a tetejénél fogva kezdünk el építeni, az alapot és a falakat utána építjük alá, hiszen a finanszírozás, illetve a prevenció reformját minimum egyszerre kellene elkezdeni, egészségben tartandó az embereket, kevesebb beteget kellene „produkálni” a kisebb ellátórendszerbe ez viszont csak a prevencióval együtt „életképes”. Legrosszabb esetben is egyszerre kellene indítani a prevenció és a finanszírozás reformját, ugyanis a finanszírozás reformja egy óriási lyukat fog szülni az ellátásban, de a betegek számát nem fogja csökkenteni, és az ellátás minőségét sem fogja így javítani – ez könnyen belátható. Egy bizonyos réteg egyes betegségeinek letalitása csökkenthető (ápolási körülmények javítása), és az egészségesen leélhető életévek száma nőhet (átlagban), azonban ez egy torz, felemás, kiegyensúlyozatlan reformhoz fog vezetni, ami könnyen megjósolható, hogy a szociális ellátórendszerek biztonságát veszélyezteti.
Az megengedhetetlen, hogy közel 4 millió ember tartson el 10 millió embert. Magyarországon egy eltartóra 2,7 eltartott jut, Magyarországon az egészségből a GDP-re 5,5%-ot fordítanak az EU átlag 7% helyett, s ezen amúgy sem túl magas, átlag alatti arányból akarnak további restrikciót végezni. (Ha politikai cél vezetne – mint ahogy szakmai vezet –, no meg a vezető értelmiségi felelőssége akár még a klasszikus privatizáció képe is vizionálható kellő fantáziával.) Ha legalább ma az OEP támogatás (98% kuráció, 2% prevenció) egy jelentős részét a prevencióra tudnánk átcsoportosítani, akkor egy komplex reform része volna, hiszen nem csak a kuráció, de a prevenció finanszírozásában is változást hozna. Így azonban a szakmát gyakorló, preventív medicinával foglalkozó, mintegy 15 éves egyetemi tanári gyakorlattal bíró tapasztalatom azt mondja, hogy ez a reform ebben a formában „kiheréli” a magyar egészségügyet (bukásra van ítélve), és preventív szemlélet nélkül tökéletesen hatástalan lesz a magyar nép egészségére nézve, nem beszélve a prevenció ellehetetlenüléséről. Lehet, hogy egyes helyeken a betegek gyógyításának minőségi feltételei javulnak, azonban betegségek kialakulásának a feltételei ellen semmit nem tesz ez a program. Megismerve, de meg nem értve a Kormányzat népegészségügyi programjáról szóló jelentést, azt nyugodtan lehet „kimunkálatlannak” minősíteni, és sajnos alátámasztja a fentebb írottakat (nem is jegyzi senki a Kormányzat részéről). Ilyen hektikus, szakmaiságot nélkülöző anyagot az elmúlt 15 évben még nem volt szerencsém látni.
A prevencióért felelős Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat dezintegrálása a járványügyi és a kémiai biztonságot veszélyezteti, melyeket csak most kell Európai Unióssá formálni. Például a miskolci vízjárvány – amely az újkori Magyarország legtöbb embert, több mint 3.000-et érintő járványa volt – megmutatta a hiányosságokat, és a gyengeségeket, és ne felejtsük el, ha tőkét akarunk vonzani, akkor kémiai biztonságot és járványügyi biztonságot is kell teremteni. Az ÁNTSZ rendszerét, amely a megelőzéssel is foglalkozik, nemhogy gyengíteni, hanem erősíteni kellene, hiszen ezért hozták létre a mostani intézkedések a gyengítés irányába mutatnak.
A prevenciót őrizni hivatott ÁNTSZ átszervezésére irányuló kísérletek egyáltalán nem a humán egészségmegőrzés érdekében történnek. Ugyanis akkor, amikor az Országos Munka- és Foglalkozás-egészségügyi Intézetet, az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézetet kiveszik a megelőző jellegű, egészségcentrikus rendszerből, akkor látni fogják, hogy orvos-szakemberek rálátása és attitűdje híján nem lesznek képesek ellátni ezeket a feladatokat mechanisztikusan, hiszen ezek egészségcentrikusak és prevenciós jellegűek. Örvendetes, hogy az Országos Egészségfejlesztési Intézet visszakerül az ÁNTSZ-hálózat berkeibe (a decentralizáció és a duplikát feladatok megszűnése), de pont az Önök újságjában jelent meg két héttel ezelőtt egy fizetett hirdetés formájában („az Egészségobszervatóriumok rendszeréről Északkelet-Magyarországon”), ami vázolt feladataiban pontosan a jelenlegi ÁNTSZ Egészségvédelmi Osztályainak a feladatát jeleníti meg mint újat, az Országos Környezetegészségügyi Intézet szakmai irányításával végzi az ÁNTSZ. Ezen új, testidegen rendszer (duplikát) triplikát finanszírozást és feladatot jelent. Az ÁNTSZ közreműködésével és szakembereivel valósul meg úgy, hogy közben az ÁNTSZ „kiherélését”, feladatainak átvételét, szakmai dezintegrációt jelenti, és az inkonzisztencia irányába mutat. Közben az ÁNTSZ-re, melynek ez a feladata, további adminisztráció telepszik.
A rendszernek tehát egészségcentrikusnak, minőséginek kellene maradnia, azonban a „fűnyíró elv”, amely kizárólag gazdaságossági számítások alapján indul korábban bebizonyosodott már Magyarországon és máshol is nem működik, csak átmenetileg, de ahol megindul újratermelődik a rossz, kevésség hatékony struktúra is és a hiány is. Sőt, még rosszabb hatásfokkal további pénzeket nyer el.
Az Amerikai Egyesült Államok egészségbiztosítási rendszeréről nem sok jót szoktunk szólni. Az USA-ban az állampolgároknak több mint 15%-a biztosítás nélküli, ugyanakkor az egészségre fordított pénz összege körülbelül tízszerese (vagy még több) a magyarországinak, ugyanakkor az elvárható hatékonysága messze nincs arányban ezzel. Tehát azt lehet mondani, hogy a magyar egészségügy jelenlegi rendszere – ilyen minimális finanszírozás mellett is – a legjobbak közül való.
Ebből, és a hazai sajátosságokból kellene kiindulni, építkezni a prevenció irányába, nem pedig elsősorban azt nézni – hogy az egyre kisebb ráfordítás reálértéke a rendszerváltás óta felével csökkent –, hogyan lehet a finanszírozást tovább csökkenteni, ugyanakkor az irányított betegellátó rendszer tervezésekor az elmúlt években extra adminisztratív apparátus létrehozását tervezték további pénzkivonással.
Meg kellene vizsgálni, hogy a befolyt TB járulékok összege, és a költségvetésből az OEP-nek visszaosztott pénzösszeg hogyan viszonyul egymáshoz. Ez ugyanis kulcskérdés, hogy mi jön ki, plusz, vagy mínusz? Ezt az adatot nem tudtam elérni, ugyanakkor nem abszolutizálható.
Véleményem szerint még ebben a finanszírozásban is sokkal hatékonyabb a magyar rendszer, mint más rendszerek (igaz részben a paraszolvencia tartja össze), azonban ott ahol részben bátortalan lépések történtek, és azok is megrekedtek, fonák-helyzetet eredményez, egy „félkapitalista, félszocialista” modell működik félig privatizált rendszerben.
Alapvetően az egészségügyi rendszer működésének alfája és omegája, az orvos-egészségügyi létszám biztosítása, és az egészségügyi bérek radikális megjavítása. A félmegoldások tovább rontják a „feudalista, paraszolvencia” mítoszt. Magam is azt mondom nem kell félni a versenyhelyzettől (több biztosító), azonban a prevenció, megelőzés területén – amely állami feladat – kivonulni nem, hogy nem szabad, de bűn (az egészségügyi ellátórendszerből se), a gyógyító-megelőző ellátást együtt kell kezelni, ennek azonban nyomait sem látjuk a jelenlegi törekvésekben, a komplex „reform” formállogikai alapjai hiányoznak, pedig az okok megismerésével lehet a következményeket okilag kezelni, az összes többi palliatív terápia. Nem a finanszírozást és az ellátórendszert kell hozzá alakítani az egészségügyi helyzethez, hanem az egészségügyi (egészség/betegség) arányok, mutatók javításának megkezdésével kell új helyzetet teremteni, mint stratégiai cél, és taktikailag beleilleszteni ebbe az alap-, szak-, és fekvő beteg ellátás reformját finanszírozással együtt. Bízvást megjósolható, hogy enélkül tragikusnak is mondható öngerjesztő folyamatok indulnak meg.
Összességében azt lehet mondani, hogy ez az egészségügyi reform csak egy kis szeletkéjére terjed ki a medicina gyakorlati alkalmazásában (egészségügyi közgazdaságtan). Méltatlanul szűk keblű az összes többivel, arányaiban egy pici piaci részre koncentrál, ez elsősorban a piaci működés feltételeit próbálja megteremteni. Nem népegészségügyi, nem antropomorf, nem humán egészségközpontú, és nem egészségcentrikus, hanem financiális, fiskális szemléletű, ami egy orvos végzettségű Miniszternél legalábbis szokatlan. A népegészségügyi szemlélet (a preventív szemlélet) teljesen hiányzik belőle. E nélkül pedig a dolog nem működik. Már hallom az imamalmot: az orvoslobbby és a feudalisztikus összefonódások, a „korszerű” ellen hatnak. Nos magam, lassan 30 évet dolgoztam közegészségtanászként, s dolgozom „népegészségügyérként” nem paraszolvenciából élek, nem vagyok érdekelt a régi merev struktúrák fenntartásában. Viszont rálátva a rendszer nagyon sok elemére, belülről látom az ellentmondásokat nem politikusként, de szakmai alapon nagy felelősséget érzek, ezért muszáj azokat az evidenciákat leírnom, amelyeket a medikusoktól prevenciós attitűdként számon kérünk minimumként.
Amikor a legsikeresebb volt a magyar egészségügy (a két világháború között, de még az ’50-es, ’60-as évek nagy nekibuzdulásának idején is), bizonyos célokban akkor is a preventív szemlélet dominált. Akkor, amikor a minőségi szemlélet elveszett és a mennyiségi szemlélet került előbbre (bizonyos financiális elemek is a ’60-as, ’70-es években), onnantól fogva kezdtek el romlani egyes krónikus nem fertőző betegségek morbiditási és mortalitási mutatói. Ezek elemzése külön okot igényel, és azt részben a szakmák fel is tárták. Nem lehet azt mondani, hogy időben nem szóltunk, mert „vétkesek közt cinkos, aki néma”, ugyanis ez a felemás intézkedéscsomag elodázza a lényegi reformot, és kvázi szakmai konzultáció nélküli „kategorikus imperatívus”, szakmai alapon ez könnyen kiszámíthatóan zsákutcát jelent. Politikai következtetések levonására nem vállalkozom, bár „magas labda” bőven van a programban.
Pécs, 2006. július 11.
|
|
Pontos idő
